Vì sao hưởng bảo hiểm y tế 100% vẫn phải trả thêm tiền?

Người bệnh hưởng bảo hiểm y tế mức 80%, 95% hay 100% chỉ được chi trả trong phạm vi và danh mục quỹ quy định, không phải toàn bộ hóa đơn viện phí.

Ngày 2/11, Bảo hiểm xã hội Việt Nam giải thích quyền lợi thực tế của người tham gia phụ thuộc vào phạm vi chi trả, danh mục thuốc, vật tư y tế, điều kiện thanh toán và hình thức khám, chữa bệnh. Cơ quan này khẳng định mức hưởng 100% không đồng nghĩa người bệnh được miễn mọi chi phí phát sinh. Họ vẫn tự trả các khoản ngoài phạm vi hưởng, phần chênh lệch khi chọn dịch vụ theo yêu cầu, hoặc những khoản không đủ điều kiện thanh toán.

Lời giải thích xuất phát từ trường hợp một người bệnh 35 tuổi mắc vảy nến. Mỗi tháng người này tốn 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học, trong đó quỹ bảo hiểm trả 50%, còn lại tự chi khoảng 9 triệu đồng. Thuốc sinh học là loại thuốc điều chế từ tế bào sống, tác động vào hệ miễn dịch, thường dùng cho bệnh tự miễn như vảy nến và có giá cao. Cơ sở điều trị kiến nghị quỹ nâng tỷ lệ thanh toán thuốc này từ 50% lên 70% và bổ sung thuốc thế hệ mới vào danh mục, nhằm giảm gánh nặng cho người bệnh. Thời gian qua, nhiều người tham gia cũng thắc mắc việc phải trả thêm tiền dù thuộc nhóm hưởng 100%.

Theo quy định hiện hành, mức hưởng chia theo từng nhóm và điều kiện khám, chữa bệnh, gồm ba bậc 80%, 95% và 100%. Nhưng đây không phải tỷ lệ áp trên toàn bộ hóa đơn, mà chỉ tính trên phần chi phí nằm trong phạm vi hưởng và đáp ứng điều kiện thanh toán.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho rằng việc mở rộng quyền lợi phải đi cùng khả năng cân đối quỹ, trong bối cảnh chi khám, chữa bệnh tăng nhanh. Năm 2025, cả nước ghi nhận hơn 195 triệu lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổng chi hơn 166.000 tỷ đồng. Chín tháng đầu năm 2026, con số này đạt hơn 147,7 triệu lượt, chi phí đề nghị thanh toán hơn 133.400 tỷ đồng, tăng hơn 13.700 tỷ đồng so với cùng kỳ.

Quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ đóng góp của người tham gia, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước và các nguồn hợp pháp khác. Vì vậy, mỗi đề xuất mở rộng quyền lợi cần đánh giá toàn diện, có cơ sở và bảo đảm nguồn lực, thay vì chỉ căn cứ một trường hợp riêng lẻ.

"Việc xem xét mở rộng chi trả cũng cần bảo đảm công bằng giữa các nhóm bệnh. Người mắc vảy nến có nhu cầu điều trị chính đáng cần được quan tâm, nhưng người mắc ung thư, bệnh thận, tim mạch và các bệnh mạn tính khác cũng cần được bảo đảm khả năng tiếp cận dịch vụ y tế thiết yếu", đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam nói.